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〒310-0913 茨城県水戸市見川町2131-105

相談 > 入所 > 在宅復帰の流れ

     

① まずは電話でご相談を!

脳卒中発症後や骨折後などリハビリを継続

脳卒中発症後や骨折後などリハビリを継続したい。また、在宅生活を送る中で、心身機能が低下してきた。
まずは電話でご相談を!! その後日程を調整して来所いただきます。

② 来所いただき、詳しい状況をお聞かせください

来所いただき、詳しい状況をお聞かせください

老健みがわの運営概要を説明の上、施設内を見学していただきます。
治療を受けている医療機関から診療情報提供書(紹介状)を添えて入所申込みをしていただきます。入所中は当施設の医師が医療面を引き継ぎます。

入所されますと主治医は当施設の医師になります。入所中は、在宅時のように健康保険を使用できません。お薬は当施設の医師が処方するようになります(介護保健施設サービス費に含まれる)。但し、当施設で対応困難な専門性の高い疾患につきましては、他病院を受診していただくことになります。

つまり、施設入所中の方の医療は介護保健施設サービス費のなかで、必要に応じて他の専門医の指示を仰ぎつつ、当施設の医師が全て行うようになります。歯科に関してのみ、在宅時のように健康保険をご利用になれます。

③ 多職種で入所の可否を決定します

多職種で入所の可否を決定します

老健みがわの医療で対応できるか?利用目的と施設機能が合致しているか?多職種で入所の可否を決定いたします。入所までの期間は状況により異なります。

老健みがわには様々な種類のお部屋があります。四人部屋、二人部屋、トイレなし個室、トイレ付個室等々があり、それぞれに居住費も変わってきます。また、必ずしもご希望の部屋が空いているとは限りませんが、ご入所後も空きが出ればご希望のお部屋への移動は可能です。

④ 暫定ケアプランを作成します

暫定ケアプランを作成します

ご入院中の病院やご自宅を訪問し、利用者様の状態を聞き取り、暫定ケアプランを作成します。この際、担当居宅ケアマネジャーからご自宅での生活課題やケアプランを引き継ぎ、日程調整後、ご入所となります。

⑤ 生活課題をスタッフで共有

生活課題をスタッフで共有

ご入所前後にご自宅の環境を拝見し、自宅で必要な生活課題をスタッフで共有します。

⑥ 入  所

療法士による入所時動作評価を行い療養生活に反映していきます

老健みがわでは従来型施設として、グループケアを提供しています。
流れ作業的介護を見直し、職員も含め馴染みの関係を保てる落ち着いた環境と、その人らしさを大切にしていく介護を目指しています。
グループ環境の中で、炊事・洗濯・掃除・買い物といった家事動作の機会提供や、これまでやってきた趣味活動の再獲得など、広い意味でのリハビリテーションを提供していきます。

写真をクリックすると説明がご覧いただけます

⑦ サービス担当者会議

今後の方向性を確認

ご入所一か月後、本プラン作成のためのサービス担当者会議を開催し、各専門職間で情報を共有、今後の方向性を確認します。

この際、状況によっては担当居宅ケアマネジャーにも参加していただきます。在宅と施設の移行が継ぎ目なくスムーズに行えるプランを実現するために、居宅ケアマネジャーと施設ケアマネジャーが連携してその方の生活課題に取り組んでいきます。3か月未満の短期間入所の方は、より早い時期にサービス担当者会議を開催します。

⑧ 退所前訪問指導・自宅の環境アセスメント

退所前訪問指導。自宅の環境アセスメント

居宅ケアマネジャーと連携し、住宅改修や住環境の整備。在宅生活を送る上で必要な動作をリハビリ計画に盛り込みます。

在宅生活の再開を目標に、リハビリを通してご本人が身体機能の回復に努める一方、不足部分を補うために住環境を改善することでその方の在宅生活を可能にしていきます。段差の解消や手すりの設置など介護保険には、住宅改修・福祉用具の購入というサービスもございます。

⑨ 自宅への外出・外泊練習

自宅へ外出・外泊練習環境、動作の最終確認

自宅への外出・外泊練習をかさねて、環境・動作の最終確認を行います。

ご本人もご家族もこれなら安心だ、在宅生活を再開できるという確信の下に退所日を調整していきます。 担当居宅ケアマネジャーに情報提供を行い、担当居宅ケアマネジャーがケアプランの原案を作成します。ご自宅に帰ってからの介護サービスの調整や生活のイメージを確認したうえで退所日を調整していきます。

⑩ 居宅ケアマネによるサービス担当者会議開催

居宅ケアマネによるサービス担当者会議開催

在宅生活を支える各サービス提供事業者が一同に会し、在宅生活へのスムーズな移行の準備を行います。

老健みがわの医師からかかりつけの主治医への診療情報提供書(紹介状)により医療の引継ぎを行います。

⑪ 在宅生活の再開・継続

在宅生活を再開

よく耳にするご家族の言葉に、「ずっと自宅で介護することは難しい」というものがあります。 先が見えない介護は精神的に負担も大きいものです。老健みがわでは「3か月間ご自宅で頑張ってみませんか?」という提案をさせていただいています。 実際、3か月頑張るつもりでご自宅での介護を再開された方で半年、一年、二年と在宅生活を続けて頑張られた方もいらっしゃいます。

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大橋病院

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